अनुसूची–२
(नियम ५ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
राजनीतिक दलले उम्मेदवार मनोनयन गरेको औपचारिक पत्र

श्री निर्वाचन अधिकृत,
निर्वाचन अधिकृतको कार्यालय,

……………….. गाउँपालिका÷नगरपालिका÷जिल्ला समन्वय समिति, ……………… जिल्ला ।

स्थानीय तहको निर्वाचनको लागि…………. जिल्लाको………………… गाउँपालिका÷नगरपालिका वडा नं. ….. ÷गाउँ कार्यपालिका÷नगर कार्यपालिका÷ जिल्ला समन्वय समितिको अध्यक्ष÷उपाध्यक्ष÷प्रमुख÷उपप्रमुख÷वडा अध्यक्ष÷सदस्य÷ महिला सदस्य÷दलित महिला सदस्य÷दलित वा अल्पसङ्ख्यक सदस्य पदको निर्वाचनमा उम्मेदवार हुन…………………………. लाई मनोनयन गरिएकोले यो औपचारिक पत्र प्रदान गरिएको छ । निजको विवरण निम्न बमोजिम छ ।

नाम, थर ः– ………………………
पिता÷माताको नाम ः–………………………………
पति÷पत्नीको नाम, थर ः–………………………………

ठेगाना ः–                गाउँपालिका÷नगरपालिका…………………..            वडा नं………..       गाउँ÷टोल
……………………………… जिल्ला …………….
राजनीतिक दलको नाम ः–                        पदाधिकारीको दस्तखत ः–……………………
राजनीतिक दलको छाप ः–                                 नाम, थर ः– …………………………..
पद ः–……………………………
बोधार्थ
श्री……………………………….
……………………………………….
……………………………………….